La pandemia de coronavirus implica desafíos importantes para las finanzas públicas en México.

En materia de gasto, en 2020 de cada 100 pesos que el gobierno programó para infraestructura física pública, sólo tres pesos son para salud. La situación es más grave cuando vemos los subejercicios en este rubro. Del presupuesto para desarrollo de infraestructura y equipamiento para los servicios públicos de salud en 2019, no se gastó el 65%. Es decir, de un presupuesto aprobado en el PEF 2019 de 17,752 mil millones de pesos (mdp), no se gastaron 11,510 mdp.

La mayor parte del presupuesto no ejercido estaba asignado a programas o proyectos para la ampliación o remodelación de instalaciones y a la adquisición de equipo médico.

Al analizar el subejercicio por institución en 2019, se observa que el IMSS fue la institución que tuvo el mayor subejercicio en términos de monto (-8,305 mdp o -74%). Sin embargo, porcentualmente el ISSSTE es la institución que tuvo un mayor subejercicio con 81%, respecto a su presupuesto aprobado.  Le siguió el IMSS con 68%, el gasto del Ramo 33 clasificado en proyectos de inversión en salud con 50% y por último la Secretaria de Salud con 47%.

Además, ante la contingencia, preocupa la baja capacidad instalada en el sector salud en nuestro país.

Se estima que el contagio se extienda a 250 mil 656 personas, pero sólo 175 mil 459 acudirán a servicios médicos. De estos casos, se prevé que 140 mil 367 reciban tratamiento ambulatorio, es decir, que 80% de los pacientes no tendrán que permanecer en un centro hospitalario.  Si esta estimación se cumple, el 14%, que son 24 mil 564 personas, requerirán de hospitalización y serán 10 mil 528 los que necesiten ingresar a terapia intensiva, el 6%[1].

Tomando en cuenta los casos que requerirán hospitalización y enfocados en los hospitales de la Secretaria de Salud[2],  analizamos la capacidad instalada para brindar servicios de atención a la salud en el contexto del Coronavirus[3]; el inventario de hospitales de segundo y tercer nivel, que son los que atenderán los casos graves[4], la reserva de médicos, incluidos los especialistas necesarios para atender las complicaciones de este virus, así como enfermeras. Los resultados se presentan a continuación.

El sistema de salud en México

El sistema de salud en México esta segmentado. Las pacientes no pueden ser atendidos en cualquier hospital público, lo cual resulta en menos infraestructura hospitalaria disponible para brindar servicio a la mayor parte de la población. El acceso a la salud está condicionado de acuerdo al estatus laboral; 57% de la población trabaja en la informalidad y no está inscrita en un sistema de seguridad social formal[5]. Solo 14% de hospitales de segundo nivel puede atender a este amplio grupo poblacional. Esta administración impone rigidez para atender la actual emergencia.

Hay 4 mil 718 hospitales públicos y privados con servicios de hospitalización a nivel nacional[6], y de éstos, 97% son de segundo nivel y sólo 3% son institutos de alta especialidad. De los 4 mil 554 hospitales de segundo nivel[7], 72% son privados y sólo 14% son de la Secretaría de Salud, que atienden a personas sin seguridad social. De los 164 hospitales de tercer nivel, 65% son de la Secretaría de Salud, 22% del IMSS e ISSSTE y 5% son privados.  Para el tercer nivel la mayoría de los hospitales son de la Secretaría de Salud y son accesibles a este tipo de población, sin embargo, las cuotas de recuperación suelen ser mayores.

El principal problema es que los hospitales de la Secretaría de Salud trabajan a su capacidad instalada y presentan escasez de equipo médico. Actualmente, atienden 71% de los brotes de coronavirus que han necesitado hospitalización y se espera que atiendan aún más.

En lo que se refiere a hospitales, México no es el país de la OCDE con menos hospitales por millón de habitantes[1], se encuentra incluso por arriba de Italia y España que tienen 18 y 17 hospitales por cada millón de habitantes, respectivamente.

En lo que se refiere a recursos humanos en el sector salud, México está 28% por debajo del promedio de médicos y 68% del promedio de enfermeras, ya considerando el personal de instituciones públicas y privadas. El promedio de médicos en estos países por cada mil habitantes es de 3.4 médicos y 8.7 de enfermeras. En contraste, nuestro país tiene 2.4 médicos y 2.9 enfermeras por cada mil habitantes.

El caso de la Secretaría de Salud, que es la institución que más casos hospitalizados de coronavirus deberá atender, es más grave. Hay sólo 0.5 médicos que por cada mil habitantes y 0.8 enfermeras, a nivel nacional, cifras muy alejadas de los estándares de los países de la OCDE[2]. En la Ciudad de México, que es la entidad que cuenta con más médicos y enfermeras por cada mil habitantes, la Secretaría de Salud reporta 1.1 y 1.8, respectivamente. Es decir 43% menos de doctores que China, 71% que menos España y 72% menos que Italia.

Al analizar el número de médicos con las especialidades requeridas para atender a pacientes graves de COVID-19: internistas, neumólogos, urgenciólogos y anestesiólogos, se observa que el número por cada mil habitantes es cercano a 0; en el caso de los anestesiólogos la mayoría de los estados sí cuenta con más médicos de esta especialidad.

Con respecto a especialistas quirúrgicos, México es el país que menos especialistas de este tipo tiene. Por cada mil habitantes México tiene 0.1 especialistas quirúrgicos, en contraste Italia y España cuentan con 1 especialista. 

En lo que se refiere al número de camas, el total de camas a nivel nacional en hospitales de la Secretaría de Salud es de 56 mil tanto en áreas de hospitalización y fuera de éstas. Contamos con la mitad de las camas que otros países con brotes graves de coronavirus, como Italia y España.  El número de camas en hospitales públicos por cada mil habitantes en México es de 1.0, menor que Chile y Colombia con 1.6 y 1.7, respectivamente. En contraste, Italia y España tienen 2.1 y 2.0 camas por cada mil habitantes.

Es importante enfatizar que, de las 56 mil camas disponibles, sólo 4% (2 mil 483) se ubican en el área de terapia intensiva e intermedia, que es en donde se atienden a pacientes graves que requieren un ventilador mecánico para respirar. A nivel nacional, se cuenta con 0.02 camas en terapia intermedia e intensiva por cada mil habitantes. Por arriba del promedio está la CDMX, Chihuahua y Campeche con más de 0.02 camas en estas áreas, por cada mil habitantes.

Enfrentamos un déficit de médicos y enfermeras. Es necesario también identificar si tienen el equipo médico y los recursos suficientes para hacer frente al coronavirus.

El gobierno estima que habrá 10 mil 528 personas que necesitarán de hospitalización por la gravedad de los síntomas, pero el país cuenta sólo con 5,523 ventiladores mecánicos[1]. El 52% de los ventiladores mecánicos están en hospitales del IMSS, 37% en hospitales de la Secretaría de Salud y el 10% restante se distribuye en clínicas del ISSSTE, Pemex, Sedena y Semar. Es decir, con esta capacidad instalada, alrededor de 5 mil personas no podrán recibir cuidados intensivos en caso de que los requieran al mismo tiempo, por eso es indispensable hacer todos los esfuerzos para que no se requieran al mismo tiempo y para ampliar la capacidad. Tarde o temprano la hospitalización de los pacientes se tendrá que priorizar en función de las complicaciones de salud y la capacidad de los hospitales. No podemos permitir que el juicio médico tenga que decidir quién ingresa y quién no y que la derechohabiencia de los pacientes determine el acceso a los ventiladores mecánicos.

Concentración geográfica de las unidades totales de servicios de atención a la salud

Además, se observa que existe un sesgo de atención y recursos al centro del país por concentración de unidades de hospitalización pública. Esto implica que la población en zonas rurales que además se desempeña en una actividad informal tiene acceso a menos hospitales y camas para ser atendidos en caso de complicación.

El 33% de las unidades de tercer nivel se ubican en la CDMX, al sumar el Estado de México y Jalisco el porcentaje que abarcan las tres entidades es de 52% del total de las unidades de tercer nivel. La CDMX, Guanajuato, Puebla y Michoacán concentran 35% de los hospitales de segundo nivel. Los estados como Morelos, Colima, Aguascalientes, Querétaro y Tlaxcala suman en conjunto el 5% de hospitales públicos, a nivel nacional, para ambos niveles de atención.

Hasta ahora, los brotes de COVID-19 se han concentrado en los estados que menos adolecen de infraestructura hospitalaria al contar con varios centros a su disposición. Si el virus se extiende a otros estados, no se correrá con la misma suerte.

La desigualdad se acentúa al analizar los datos por estado. De nuevo, la CDMX concentra el mayor número de camas por mil habitantes en áreas de hospitalización y en otras áreas: 0.7 y 0.2 respectivamente. Le sigue Campeche, Tabasco y Durango que tienen en promedio 0.4 camas de hospitalización y 0.2 camas en otras áreas por mil habitantes.

Medidas para enfrentar la crisis en salud

Claramente con el panorama explicado, es urgente reasignar el presupuesto de 2020 para ampilar la capacidad instalada. La capacidad actual es significativamente menor a la de países europeos que han sido desbordados por el número de casos graves de Coronavirus. México enfrenta un  riesgo considerable de no poder atender el número de casos que oficialmente se espera que se compliquen.

La Secretaría de Salud tiene esto en cuenta y delineó un proceso de reconversión hospitalaria, mediante el cual se propone transformar escuelas, gimnasios, o lugares públicos en hospitales temporales. Pero el tiempo apremia y es urgente asignar un presupuesto y movilizar recursos para comenzar desde ya.

Esta estrategia debe tomar en cuenta que se requerirá más equipo médico e instalaciones especializadas, como el equipo de ventilación mecánica protegido con filtro de alta eficiencia (BS EN 1332-1). Hay más de 4 mil hospitales privados que podrían adecuarse para atender pacientes con Coronavirus y para hacer las pruebas evitando contagios al resto de pacientes en centros de salud.

Algunos estados ya tomaron acciones. En Hidalgo se instaló un hospital inflable para atender únicamente casos de coronavirus confirmados y sospechosos. El hospital contará con 50 camas, farmacia, laboratorio y unidad de telemedicina. Guanajuato habilitará un hospital especializado en el coronavirus, este hospital contará con 221 camas censables y 128 camas no censables. 

La Secretaría de Salud informa todos los días el avance de los casos en el país y de la estrategia para proteger a la población. Sin embargo, es incierto si los 2 mil 053 ventiladores mecánicos son suficientes para atender a los 10 mil 528 casos que se estiman los necesiten. Hasta el día de hoy, no sabemos la ubicación exacta de estos respiradores y el número de estos equipos que se tienen en otros hospitales del IMSS, ISSSTE y privados en cada estado. En conferencias de prensa se informó que los recursos se entregaran a los estados conforme avancen los brotes del virus.

La mala capacidad instalada es un resultado de la mala gobernanza del gasto público. Los recursos dejan de asignarse a áreas prioritarias, amenazando el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos. Hay una pobre ejecución de los proyectos de inversión durante el primer año de los gobiernos, que también se ha visto en los dos gobiernos anteriores.

Por último, la transparencia debe evolucionar, debería existir una plataforma georeferenciada que informe a la población en general, a las instituciones, niveles de gobierno, sector privado, sobre la evolución de indicadores en tiempo real, que incluya proyecciones de la misma evolución; de los casos sospechosos, confirmados, decesos, capacidad instalada, etc. Una sociedad bien informada tomará decisiones adecuadas y oportunas.

Anexo

 En México hay tres niveles de atención en salud. El primer nivel se enfoca en cuidados de la salud, prevención de enfermedades y atención ambulatoria a enfermedades comunes. En el segundo nivel se cuenta con laboratorios y servicios de apoyo diagnóstico de imagenología, y la atención se da en hospitales generales o de especialidades básicas. Estos hospitales se encuentran distribuidos por toda la república.

Por último, está el de tercer nivel, donde la atención es especializada y compleja, y además se desarrollan actividades de investigación clínica básica. 

En este nivel se encuentran los Institutos Nacionales de Salud, como el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) y el INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias), que se encuentra en la Ciudad de México. Estos institutos clave en la pandemia porque son los que dirigen las principales acciones a nivel nacional ante los brotes de COVID-19.

 [1] El Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (Cenaprece).

[2] Consultar el anexo para mayor información sobre el tipo de hospitales en los que se enfoca el análisis.

[3] A partir de datos públicos disponibles de dicha secretaría.

[4] La Secretaría de Salud recién publicó un diagnóstico de capacidades de infraestructura e insumos médicos ya instaladas, pero que no aclara en qué hospitales y estados se ubican. Conocer la distribución de estos recursos nos ayudaría a saber si están donde más se necesitan.

[5] Una parte importante de esta población estuvo adscrita al Seguro Popular (SP), el cual se desechó en 2019 y se encuentra iniciando una transición accidentada al Insabi. Este nuevo esquema “ofrece” cobertura universal de servicios, pero no cuenta con financiamiento sostenible y Reglas de Operación (ROP) para saber cómo funcionará en la práctica el sistema de cobertura y qué se puede entender por “universal”.

[6] No se incluyen los que dan sólo consulta externa

[7] De los 4 mil 554 hospitales de segundo nivel, 13% (592 hospitales) no tienen camas de hospitalización o fuera de esta área. Sin embargo, en la base de las CLUES se reportan como hospitales en operación. De estos, 575 corresponden a hospitales privados que no cuentan con la acreditación.

 [8] Las estadísticas de la OCDE consideran todos los establecimientos con licencia para proveer servicio médico, de diagnóstico y tratamiento que incluyen servicios médicos, de enfermería y otros servicios de salud para pacientes hospitalizados. Además de contar con los servicios especializados de alojamiento para atender a los pacientes hospitalizados. Incluye hospitales generales, de salud mental y especializados.

 [9] Las estadísticas de salud de la OCDE no desagregan la información de los médicos por especialidad. Los neumólogos, médicos especialistas en enfermedades infecciosas, internistas y otras especialidades se agrupan en el grupo de médicos especialistas. Mientras que los anestesiólogos e intensivistas, junto con otras especialidades quirúrgicas se agrupan en el grupo de especialistas quirúrgicos.

 [10] https://www.animalpolitico.com/2020/03/mexico-enfrenta-emergencia-covid-19-camas-respiradores-mecanicos/